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Dolore Cronico

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Oggi mi soffermo sull’analisi del dolore cronico, dal momento che molti dei miei pazienti ne soffrono, offrendovi  delle chicche riguardo la sua natura e la sua gestione.

La IASP (International Association for the Study of Pain – 1986) definisce il dolore come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. E’ un esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono componenti puramente sensoriali (nocicezione) relative al trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperenziali e affettive, che modulano in maniera importante quanto percepito” ( http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=3769&area=curePalliativeTerapiaDolore&menu=terapia ).

Partendo da ciò, mi permetto di aggiungere alcune note al riguardo:

  • Il dolore dipende da fattori biologici, psicologici e sociali.
  • Dolore e nocicezione sono fenomeni differenti, l’esperienza del dolore non può essere semplicemente ridotta a un’attività delle vie afferenti sensoriali (fascio spinotalamico).
  • L’ammissione del dolore da parte di una persona va rispettata e accettata in ogni sua sfaccettatura.
  • Ci sono varie vie per esprimere il dolore, non solo quella verbale; l’incapacità di comunicarlo non equivale ad assenza di dolore.

Viene definita problematica cronica quando il dolore persiste per più di 3-6 mesi, che supera i normali tempi di guarigione. Anche dal punto di vista istologico un’infiammazione acuta differisce da una cronica: la prima è caratterizzata da una maggiore presenza di fenomeni vascolari e neutrofili, la seconda da fenomeni cellulari (giant cells), macrofagi e evoluzione sclerotica. 

Qualche statistica riguardo il dolore cronico? Gli inglesi ci vengono in soccorso. In Gran Bretagna infatti quasi 28 milioni sono affetti da dolori cronici (43% della popolazione lo hanno sperimentato), le donne ne soffrono maggiormente e spesso è legato a mal di schiena (ricordiamo il Low Back Pain essere la terza patologia più frequente dopo infarti e tumori) – https://bmjopen.bmj.com/content/6/6/e010364 -, in UK le problematiche Muscoloscheletriche sono la causa maggiore d’assenza sul posto di lavoro e il sistema sanitario inglese spende circa 400 milioni di sterline l’anno per la sua gestione! – https://bmjopen.bmj.com/content/6/6/e010364

Tipi di dolori: Nocicettivo (derivante da danno tissutale), Neuropatico (derivante da danno al sistema che trasmette l’impulso elettrico comunicante il danno tissutale, ovvero le vie nervose), e altri tipi (legati a disfunzioni neurologiche, come la fibromialgia per esempio). E’ una questione di eccitamento di neuroni e frequenze di impulsi elettrici, come spesso riferisco ai miei pazienti. Per questo, come già diceva Cartesio, il dolore non è sempre comparabile esattamente al danno fisico (ci sono persone che deambulano normalmente con legamenti crociati rotti, altri che hanno dolore con minimi tagli della cute).

Vie del dolore: trasmettono al sistema nervoso centrale impulsi di diversa natura che poi vengo interpretati in sede centrale (spesso corteccia parietale). I segnali nocicettivi spesso vengono soppressi o incrementati  a metà strada influenzando ciò che il cervello realmente riceve (sistema di adattamento, altrimenti per esempio ad ogni minimo pizzicotto soffriremmo di atroci dolori!).

Inoltre, è opportuno ricordare come lo status emotivo influenzi profondamente la percezione del dolore: se hai paura del dentista per esempio, sentirai più dolore perché scatta una sorta di “guarding system” da parte del Cervello che ti prepara ad ogni intervento del professionista. Per questo la comunicazione assume un ruolo primario nel rapporto paziente/professionista sanitario.

Spesso i pazienti cronici riportano sintomi non conformi al quadro clinico diagnostico, spesso a causa della “central sensitisation”: gli input afferenti (dalla cute, occhi, ossa, ..) diventano sovra regolati in periferia con conseguente eccessiva sensibilizzazione della corteccia somatosensoriale; ciò comporta che le aree del corpo diventano più soggette a dolore, fatica, tatto, odori e via dicendo. Le cause di questo processo sono molteplici: malattie, interventi chirurgici, continui infortuni o è semplicemente qualcosa di ereditario. Per questo, come dico spesso, è importante concentrarsi sulla situazione attuale del paziente e plasmare di conseguenza il piano terapeutico in base alle sue esigenze, non invece impuntarsi sulla ricerca di una sola causa (l’analogia che uso spesso è che non esiste bianco o nero, ma grigio; “in medio stat virtus”). Anche perché ricordiamo anche la componente psicologica, che influenza sempre il contingente.

Per tutti questi motivi sopracitati, l’educazione del paziente (motivo per cui ho deciso di scrivere questo articolo) assume un ruolo primario. Bisogna spiegare al paziente la situazione attentamente, ma anche far capire che c’è sempre una soluzione ed evitare l’effetto nocebo. Il dolore cronico è spesso associato a depressione, ansia, solitudine, ritiro sociale, paura. Un circolo vizioso che deve essere spezzato. Noi chiropratici offriamo una soluzione. Per esempio le NICE guidelines (National Institute of Care Excellence) stabilisce che la terapia manuale in consonanza con esercizi (ed eventuale supporto psicologico) sia il miglior trattamento per il mal di schiena cronico. 

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